גריאטריה – מורה נבוכים

אולד אאוט | משה זילבר

גריאטריה הינה ענף של הרפואה, והיא עוסקת ברפואת הגיל השלישי.

המונח “גריאטריה” (Geriatrics) נטבע בשנת 1909 על-ידי רופא בשם דר’ איגנץ ליאו נאשר (Ignatz Leo Nascher), שנולד באוסטריה ולמד רפואה בניו-יורק. דר’ נאשר יצר את המונח באמצעות “הלחם” של שתי מילים ביוונית עתיקה: Geras (גיל מבוגר) ו-Iatrikos (מה שקשור לרפואה ולרופאים).

האם גריאטר חייב להיות רופא?

כן.

באנשי הגיל השלישי מטפלים אמנם בעלי מקצוע רבים (למשל עובדים סוציאליים, אחיות, פסיכולוגים, מרפאים בעיסוק) אך גריאטר (Geriatrician) הינו תמיד רופא.

האם גריאטריה דורשת התמחות?

כן.

גריאטריה היא מומחיות לכל דבר ועניין, בדיוק כמו פדיאטריה (רפואת ילדים), גינקולוגיה, אורתופדיה, או כל מומחיות אחרת. כדי להפוך למומחה יש לעבור מסלול מסודר, הכולל עבודה ובחינות בכתב ובעל-פה, בדיוק כמו בתחומי מומחיות אחרים.

האם הצורך ברופאים גריאטרים עולה עם השנים?

כן.

הסיבה לכך היא שאוכלוסיית העולם הולכת ומזדקנת, ובמקביל היא גם הופכת להיות חולה יותר.

בסעיפים הבאים נגבה את הטענות הללו בהוכחות מספריות.

האם תוחלת החיים עולה עם השנים?

להלן תוחלת החיים הממוצעת בעולם3 על-פי שנים:

שנת 1950: 47.0

שנת 1970: 58.1

שנת 1990: 64.6

שנת 2000: 67.1

שנת 2020: 73.2

להלן חלק היחסי של בני ה-65 ומעלה מתוך כלל האוכלוסייה, על-פי שנים4:

שנת 1960: 5.0%

שנת 1980: 5.9%

שנת 2000: 6.8%

שנת 2020: 9.3%

מסקנה:

לא זו בלבד שתוחלת החיים הממוצעת עולה, אלא שהחלק היחסי של בני ה-65 ומעלה מתוך סך האוכלוסייה הולך וגדל.

מדוע תוחלת החיים עולה עם השנים?

כדי לפשט את ההסבר, נאמר כי זו תוצאת שני תהליכים במקביל:

  • צמצום תמותת תינוקות וילדים.
  • שיפור באיכות הטיפול הרפואי במבוגרים.

צמצום תמותת ילדים

להלן נתוני תמותה של ילדים עד גיל 5 על-פי שנים4 (המספרים מעוגלים לשלמים):

שנת 1800: 43%

שנת 1900: 36%

שנת 1950: 20%

שנת 1980: 12%

שנת 2000: 8%

שנת 2017: 4%

בשנת 1800, ארבעה מכל עשרה ילדים לא זכו לחגוג את יום הולדתם החמישי!

בשנת 1950, בה נולד מי שהוא כיום בראשית שנות ה-70 שלו, 1 מכל 5 ילדים לא שרד מעבר לגיל חמש.

הצמצום הדרסטי בתמותת תינוקות וילדים הוא ממש לא מקרי, ומדובר בשילוב בין מספר גורמים:

  • שיפור באבחון ובטיפול בנשים ההרות, לכל אורך ההיריון: טיפול בסוכרת הריונית, סקירת מערכות ובדיקת סיסי שליה – הינם אמצעים שבעבר אפילו לא חלמו עליהם.
  • חיסונים הניתנים לילדים: החיסון הראשון, כנגד אבעבועות שחורות, פותח על-ידי הרופא האנגלי אדוארד ג’נר בשנת 1796, ומחלה זו הוכחדה לבסוף מן העולם בשנות ה-70 של המאה העשרים.
  • שיפור בתזונת ילדים: זה כולל גם שימוש בפורמולות מלאכותיות, המבוססות על הרכב מדויק של אבות המזון (חלבונים, פחמימות, שומנים, ויטמינים ומינרלים) להם זקוקים הילדים להתפתחות מיטבית.

טיפול רפואי טוב יותר במבוגרים

הפחתה בתמותת תינוקות מסבירה מדוע יותר תינוקות שורדים ומגיעים לבגרות.

היא לא מסבירה מדוע גם המבוגרים שורדים ומאריכים חיים יותר מאשר בעבר.

הסיבה לתהליך השני היא שיפור דרמטי בטכנולוגיות הרפואיות, ובמיוחד שיפור הכלים להתמודדות מול מחלות ואף לרפאן, ולהלן מספר דוגמאות:

  • טרם המצאת האנטיביוטיקה – אנשים צעירים בשיא אונם היו “נופלים כזבובים” עקב זיהומים חיידקיים, כגון דלקת ריאות.
  • טרם גילוי האינסולין – סוכרת מסוג 1 (“סוכרת נעורים”) הייתה מחלה שגרמה לתמותה בייסורים תוך פרק זמן קצר מהופעתה, לא פחות ממחלות סרטניות חשוכות מרפא.
  • טרם פיתוח טכניקות של צנתור לבבי וניתוחי מעקפים לעורקי הלב – מחלות לב איסכמיות (כלומר חסימות בכלי הדם הלבביים) נחשבו לגזר דין מוות.

מהו המחיר הבריאותי של הארכת תוחלת החיים?

  1. עלייה בתחלואה כרונית

במחקר שבדק שכיחות מחלות כרוניות בקנדה5, נמצא כי הסיכוי לסבול משתי מחלות כרוניות ומעלה היה:

גיל 20-34: 3.1%

גיל 34-49: 6.5%

גיל 50-64: 16.4%

גיל 65 ומעלה: 31%

כאשר עולים מקבוצת הגיל הצעירה עד לגיל 65 פלוס, שכיחות המחלות הכרוניות מזנקת פי עשר!

  • פגיעה באיכות החיים בשל תחלואה

זו “לא חוכמה” לחיות שנים ארוכות.

האתגר הוא לחיות את השנים הללו באיכות חיים טובה.

בישראל, בדומה למדינות אחרות שמצטיינות בתוחלת חיים ארוכה (יפן, ספרד, שווייץ, איטליה ועוד), קיים פער ניכר בין “תוחלת החיים הממוצעת” לבין “תוחלת החיים הממוצעת בבריאות טובה“. מתוך פרסום של מכון טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל7, עולה כי בשנת 2017 תוחלת החיים הממוצעת עמדה על 82.1 שנים, בעוד שתוחלת החיים בבריאות טובה הייתה 71.7 שנים בלבד.

פירוש הדבר, כי את 11 שנים האחרונות לחיים, אנשים “מבלים” בכאב כרוני, במגבלות גופניות משמעותיות, או אפילו במצב סיעודי (בממוצע, כמובן).

זאת ועוד: “תוחלת החיים בבריאות טובה עולה לאט יותר מתוחלת החיים הכוללת”. זה אומר, שבמידה שתוחלת החיים הממוצעת תמשיך להתארך, אזי התקופה האחרונה בחיים, זו באיכות חיים גרועה, תתארך עוד יותר!

מתי אנו מתחילים להזדקן?

האם הזדקנות מתחילה בגיל 65? בגיל 50? אולי בגיל 35?

לא.

מחקרים מוכיחים10 כי אנו מתחילים להזדקן עוד בהיותנו ברחם אמנו!

זה נשמע “לא הגיוני” ואפילו “הזוי”, אך מסתבר כי כאשר בודקים את החומר התורשתי של עוברים (דנ”א), ניתן למצוא שם עדות להזדקנות בשלב מוקדם עד כדי כך.

ככל שהשנים נוקפות, כך מתחילים בהדרגה להופיע סימנים חיצוניים להזדקנות, למשל הופעת קמטים בעור, הלבנת ונשירת שיער, ירידה במסת השריר ועליה יחסית במסת השומן, ועוד. עם זאת, אנשים נבדלים זה מזה בביטויי ההזדקנות וגם בקצב שלה. על כן, הקביעה כי אדם הוא “זקן” מגיל 65 ואילך – הינה שרירותית לחלוטין. הרי כולנו יודעים כי בגיל זה אנשים רצים ריצות מרתון, מנהלים חברות ענק, ואף עומדים בראש מדינות. דרך אגב, הגיל הממוצע של מנהיגי מדינות העולם, נכון להיום9, הוא 62, והרי מרביתנו לא באמת סבורים כי “חבורת טיפוסים גריאטריים” היא זו שמנהלת את העולם (או אולי כן?)

מהן מחלות הזקנה?

מדובר במחלות אשר אמנם עלולות להופיע בכל גיל, אך הן נפוצות במיוחד בגילאים המבוגרים יותר.

  1. ירידה בראייה ובשמיעה

בנוגע לראייה, חלק מן הבעיות ניתנות לפתרון פשוט, יחסית:

  • ירידה בגמישות העדשה שבתוך העין, פוגעת ביכולת שלה להתקמר ולכן קשה לעין לבצע מיקוד לעבר עצמים קרובים (ליקוי באקומודציה). הדבר מתבטא בקושי לקרוא, וניתן לפתרון באמצעות משקפיים.
  • בעיה אחרת היא עכירות גוברת של העדשה (קטרקט), מה שגורר ירידה בראיית לילה והופעת “עננים” בשדה הראייה גם ביום. ניתוח, בו שולפים את העדשה הטבעית ומשתילים עדשה מלאכותית במקומה, צפוי לפתור את העניין.

מחלה בשם ניוון-מאקולרי-תלוי-גיל (Age related Macular Degeneration = AMD) גורמת לפגיעה ברשתית העין (השכבה הרואה של העין) באזור המאקולה, שמופקד על הראייה החדה בשעות האור, ולכן מתפתח בהדרגה עיוורון. בניגוד למצבים הקודמים שתוארו, למחלה זו אין עדיין פתרון.

  • דמנציה

מי לא שמע על מחלת אלצהיימר?

מחלת אלצהיימר הינה הסוג הנפוץ של דמנציה (Dementia) או “תשישות נפש” בעברית. מדובר בירידה ביכולת הקוגניטיבית של האדם, כלומר פגיעה בזיכרון, בשיפוט, בהתמצאות בזמן ובמרחב, ביכולת לזהות אנשים וחפצים. כל אלו מדרדרים בהדרגה את התפקוד היומיומי ומביאים לאובדן היכולת לתקשר עם הסובבים.

אמנם שמירה על אורח חיים בריא וטיפול בגורמי סיכון (עישון, לחץ דם גבוה, סוכרת, שומני-דם גבוהים, השמנה) – מצמצמים את הסיכון ללקות במחלה, אך כשזו כבר מופיעה – אין (נכון להיום) טיפול המסוגל “להפוך את הקערה על פיה” ולגרום למחלה להיעלם כלעומת שבאה. עם זאת, מבוצעים מחקרים רבים בתחום זה, ותקוותנו היא כי בעתיד הלא רחוק תהיינה בשורות חיוביות.

  • מחלות מפרקים ניווניות

מפרק הוא נקודת מפגש בין שתי עצמות, והיות שהגוף שלנו מכיל מעל 200 עצמות, יש לנו גם המון מפרקים, לדוגמה:

  • הברך היא המפרק המחבר בין עצם הירך לבין עצמות השוק.
  • המרפק הוא מפגש בין עצם הזרוע לעצמות האמה.
  • בין כל שתי חוליות צמודות בעמוד-השדרה שלנו יש מפרק, ובתוכו “דיסק”, שהוא האחראי לבעיה מכאיבה במיוחד הידועה בשם העממי “פריצת דיסק”. 

מפרקים נשחקים בהדרגה עם הגיל, מה שגורר הן כאב והן מגבלה בתנועות. זוכרים את הפער בין תוחלת החיים הממוצעת לבין תוחלת חיים בבריאות טובה, שהזכרנו קודם לכן? מסתבר כי כאב גב וצוואר (כלומר שחיקת המפרקים בעמוד השדרה) הם סיבה מס’ 1 לפער זה!

  • נפילות

זו אחת הבעיות הקשות והמתסכלות עבור אנשים זקנים, בני משפחותיהם ורופאיהם.

מדוע אנשים זקנים נוטים ליפול?

  • ירידה בחדות הראייה
  • ירידה בכוח השרירים
  • פגיעה בקואורדינציה ובמהירות התגובה
  • ריבוי תרופות: התרופות שנושאות ב”אשמה המרכזית” הן תרופות אנטי-דכאוניות ותרופות להורדת לחץ דם.

עם זאת, כאשר מנסים לברר את הסיבה לנפילות באדם ספציפי, אזי קורה תכופות כי חרף ביצוע בדיקות רבות כגון סי.טי (CT) אמ.אר.איי (MRI), אי.אם.ג’י (EMG) ושפע של בדיקות דם – עדיין נותרים עם תעלומה. זאת ועוד, גם כאשר עולים על הסיבה המדויקת לנפילות, לא בהכרח אותה סיבה היא ברת מניעה, ולכן לא תמיד ניתן למנוע אירועים עתידיים.

נפילות של בני 90 אינן דומות לנפילות של בני 30. בגיל המבוגר, העצמות הן פריכות בהרבה, ולכן הסיכון לשבר מזנק פלאים. אחד השברים המסוכנים הוא שבר בעצם צוואר-הירך, הכרוך בתחלואה וגם בתמותה בלתי מבוטלת. כמו כן, חבלת ראש עלולה לגרום לדמם-תוך גולגולתי, שעלול להוביל בקלות למוות.

מה גריאטר עושה?

ההכשרה של גריאטרים מכוונת אותם להבין היטב את מחלות הזקנה, וגם לראות את “התמונה הרחבה”. 

הנקודה האחרונה טעונה הסבר.

ככל שאנשים צוברים יותר מחלות, כך מצבם התפקודי הולך ודועך, ובמקביל הם מקבלים יותר ויותר תרופות, כך שעלולים להיווצר מצבים בהם תרופה הניתנת לטיפול במחלה א’ גורמת להחמרה במחלה ב’.

לדוגמה: אחד הטיפולים התרופתיים בכאבים שנובעים ממחלות מפרקים שונות – הוא סטרואידים. מדובר בתכשירים בעלי השפעה נוגדת דלקת, שבהחלט יכולים לשכך כאב במהירות וביעילות, אלא שלצד יתרונות אלו, הם גם נושאי בחובם חסרונות, למשל העלאת רמת הסוכר בדם והעלאת לחצי דם. כאשר אדם מטופל על-ידי יועצים שונים, אזי כל יועץ נוטה לראות את “חלקת אלוהים הקטנה שלו”, ולהתעלם מבעיות שהטיפול שלו יוצר במערכות גוף אחרות. בדיוק בנקודה זו אמור להיכנס גריאטר, לראות את התמונה הרחבה, ולקבל החלטה טיפולית שמביאה בחשבון את כל מערכות הגוף של האדם, עם מקסימום מעלות ומינימום תופעות לוואי.

בפועל, “נתקלים” בגריאטר במספר תרחישים:

  • כאשר מצבו התפקודי של אדם מתדרדר, בין אם מסיבה שכלית ובין אם מסיבה גופנית, גריאטר הוא זה שאמור לבדוק אותו ולהחליט אם הוא מתאים לטיפול סיעודי, ואם כן – אז היכן (בבית או במוסד).
  • גריאטרים הם הרופאים המטפלים במחלקות גריאטריות שנמצאות בבתי-החולים הכלליים, והם גם הרופאים בבתי חולים גריאטריים וסיעודיים.
  • אדם זקן שהוא עצמאי, אך סובל מריבוי מחלות כרוניות, וגם נוטל תרופות קבועות רבות, יתכן שיוכל ליהנות מהערכה רפואית של רופא גריאטר.

מה גריאטר אינו מסוגל לעשות?

  1. גריאטר לא מסוגל לגרום להיפוך תהליך ההזדקנות. לפיכך, אם מחלה ניוונית כלשהי (כגון דמנציה) כבר קיימת, הוא לא מסוגל לגרום לה להיעלם.
  2. גריאטר גם לא מסוגל לבלום את תהליך ההזדקנות, כלומר “להקפיא” את המצב על כנו. ההזדקנות תימשך.
  3. החוק בישראל אינו מתיר לגריאטר (ולא לשום רופא) לבצע המתת חסד אקטיבית לאדם זקן במצב סופני, גם כשהאיש דורש זאת.

שימו לב: “חוק החולה הנוטה למות” (משנת 2005) כן מאפשר לאדם שנוטה למות לבקש שלא להאריך את חייו באופן מלאכותי (על-ידי תרופות, ניתוחים, הנשמה, הזנה מלאכותית). אולם, האדם לא רשאי לקבל המתה אקטיבית (המתת חסד), כדוגמת הזרקת תרופה שתביא למותו. נכון להיום, חולה הנוטה למות שמתעקש לסיים את חייו באופן אקטיבי, יכול לנסוע למדינה בה המתות חסד הן חוקיות.

מקורות:

  1. A Brief History of Geriatrics, John E. Morley, Journal of Gerontology, 2004, 59A (11), 1132–1152
  2. https://www.worldometers.info/demographics
  3. https://data.worldbank.org
  4. https://ourworldindata.org/child-mortality
  5. Roberts K.C. Health prevention and chronic disease promotion in Canada 2015
  6. Actuarial life table, The Social Security, 2019
  7. חשיבה מחודשת על סדר העדיפויות של טיפולים רפואיים בישראל / ל.בוורס, ד. צ’רניחובסקי / מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל / אפריל 2017
  8. Falls in older persons: Risk factors and patient evaluation, D.P. Kiel, UpToDate 3.2022
  9. https://timesofindia.indiatimes.com/world/rest-of-world/
  10. B. J. Allison et al. Divergence of mechanistic pathways mediating cardiovascular aging and developmental programming of cardiovascular disease. The FASEB Journal, 2016.

לרכישת הספר אונליין בהנחה
נא להקליד שם פרטי ואימייל
קוד קופון יישלח לאימייל שהקלדתם
ואתם תועברו לאתר רכישת הספר